• Zamówienia publiczne

        •  

           

           

           

           

                                                                                                       Gromoty, dnia 10.09. 2024 r.

          ……………………………………………

                 (pieczątka szkoły)

           

          Zapytanie ofertowe

           

          I.ZAMAWIAJĄCY

           Gmina Iława

          ul . Gen. Wł. Andersa 2A 

          14-200 Iława

          NIP: 744 16 60  841

          Szkoła Podstawowa w Gromotach

          Gromoty 20

          14-204 Rudzienice

          II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

          Postępowanie prowadzone w trybie podstawowym i na zasadach określonych w „Regulaminie udzielania zamówień publicznych o wartości mniejszej niż 130 tys. złotych” z dnia 01 lutego 2021 roku.

          1. Przedmiotem zamówienia jest sukcesywna dostawa w sezonie grzewczym 2023/2024 do Szkoły Podstawowej w Gromotach, Gromoty 20, 14-204 Rudzienice

           gazu propanu, w szacunkowej ilości 30 000 l.

          2.Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia:

           1) Gaz propan musi spełniać wymagania określone Polską Normą PN-C-96008:98 i posiadać następujące  parametry:

          Parametry gazu propanu opałowego:

           gęstość w temp. 15,6st. – min. 0,495 t/m3

           zawartość wody – nie zawiera

           zawartość siarki – max. 0,005 % m/m

           wartość opałowa – min. 45640 kJ/kg

           Dostawca do każdej dostawy dostarcza świadectwo jakości.

          2)  Dostawa propanu odbywać się będzie sukcesywnie w 2024/2025 r. do zbiorników o pojemności 2x 4850 L , znajdujących się na terenie szkoły.

          3) Zamawiający zastrzega sobie prawo zwiększenia lub zmniejszenia wielkości dostaw.

          w stosunku do zapotrzebowania,  w ilościach uzależnionych od rzeczywistych potrzeb.

          4) Zamawiający zastrzega sobie prawo niewykorzystania w okresie realizacji umowy pełnej ilości zapotrzebowania.

          5) Sposób realizacji dostaw :

               a) Wykonawca zobowiązany będzie dostarczać przedmiot umowy sukcesywnie przez okres trwania umowy po cenach jednostkowych, zgodnie z Formularzem ofertowym , stanowiącym załącznik do niniejszego zapytania ofertowego .

          b) Dostawa propanu odbywać się będzie transportem Wykonawcy, na koszt i ryzyko Wykonawcy cysterna zaopatrzona w atestowany miernik gazu.

          c) wielkość i termin każdorazowej dostawy Zamawiający określi według bieżących potrzeb, składając Wykonawcy zamówienie w terminie minimum 2 dni roboczych od daty wymaganej dostawy propanu.

          d) zgłoszenia zapotrzebowania na dostawy, w imieniu Zamawiającego, będzie dokonywał Dyrektor szkoły tel. 89 640-22-36.

          e) zamówienia będą składane Wykonawcy telefonicznie,  faxem lub drogą elektroniczną.

          f) Wykonawca będzie zobowiązany do telefonicznego zawiadomienia Zamawiającego o przygotowaniu towaru do wydania, z wyprzedzeniem przed ustalonym terminem dostawy.

          6) Cena gazu propanu w czasie trwania umowy nie może ulec zmianie.

          III.TERMIN WYKONANIA ZAMÓWIENIA

          Termin wykonania przedmiotu zamówienia: od dnia podpisania umowy do 
          01 maja 2025 r.

          IV. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERTY

          Oferent powinien stworzyć ofertę na formularzu załączonym do niniejszego zapytania, w przypadku  złożenia oferty bez użycia załączonego formularza oferta ta musi zawierać wszelkie informacje  wynikające z zawartości formularza oferty .

          Oferta powinna być:

          - opatrzona pieczątką firmową lub innym oznaczeniem oferenta,

          - posiadać datę sporządzenia,

          - zawierać adres lub siedzibę oferenta, numer telefonu, numer NIP,

          - podpisana czytelnie przez oferenta

          - zawierać  kserokopią odpisu z KRS lub informacji z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień do wykonywania działalności gospodarczej w zakresie obrotu  paliwami ,  wystawionych nie wcześniej niż sześć miesięcy przed datą złożenia oferty.

          - zawierać załączniki nr 1, 2, 3 .

          V. MIEJSCE ORAZ TERMIN SKŁADANIA OFERT

          1.Oferta powinna być przesłana za pośrednictwem:, poczty, kuriera lub też dostarczona osobiście na adres: Szkoła Podstawowa w Gromotach, Gromoty 20, 14-204 Rudzienice do dnia  23 września 2024 r. do godz. 12.00 do sekretariatu szkoły.

          2. Otwarcie  ofert zostanie dokonane  w siedzibie Zamawiającego w dniu 23 września 2024 r. o godz. 13.00.

           3. Oferty złożone po terminie nie będą rozpatrywane.

          VI. OCENA OFERT

          1. Zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy , który złoży ofertę z najniższą ceną i którego oferta będzie spełniała warunki wymagane przez Zamawiającego .

          2. W toku oceny ofert Zamawiający zastosuje zaokrąglenie wszystkich wyników do dwóch miejsc po przecinku.

          3. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych ani wariantowych.

          VIII. DODATKOWE INFORMACJE

          Dodatkowych informacji udziela Dyrektor Szkoły- Pani Joanna Jędrzejczak.

          IX. Informacja o dodatkowych uprawnieniach Zamawiającego

          1. Zamawiający zastrzega sobie prawo unieważnienia postepowania bez podania przyczyn.

          2. Zamawiający zastrzega sobie prawo zamknięcia postępowania bez wyboru oferty najkorzystniejszej .

          3. Wykonawcy, których oferty nie zostaną wybrane, nie mogą zgłaszać żadnych roszczeń względem Zamawiającego z tytułu otrzymania niniejszego zapytania ofertowego oraz przygotowania i złożenia ofert na to zapytanie .

          X. ZAŁĄCZNIKI

          1. Wzór formularza ofertowego

          2. Oświadczenie dotyczące jakości oferowanego paliwa

          3.  Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

           

                                                                                                                                             Załącznik nr 1

          FORMULARZ OFERTY

          Odpowiadając na ogłoszenie o zapytaniu ofertowym

          na sukcesywna  dostawę gazu propanu w okresie grzewczym 2024/2025  dla potrzeb ogrzewania ………………………………………………………  zgodnie z wymaganiami określonymi  dla tego postępowania składamy niniejszą ofertę.

          1.Cena ofertowa:

          CENA OFERTOWA BRUTTO

          za 1 litr propanu

           

           

          ..................................................................................................zł

           

          słownie ………………………………………………………………………..

          VAT

           

           

           

          .................................................................................................. zł

           

          słownie ………………………………………………………………………

           

          CENA OFERTOWA NETTO

          za 1 litr propanu

           

           

          .................................................................................................zł

           

          słownie……………………………………………………………  

          2. Oświadczamy, że cena brutto podana w pkt 1 niniejszego formularza zawiera wszystkie koszty wykonania zamówienia, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty.

          3.Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z zapytaniem ofertowym  i nie wnosimy do niego  zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nim zawarte.

          4. W przypadku udzielenia zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu                           i terminie wskazanych przez Zamawiającego.

          5. Oświadczamy, że jeżeli w okresie związania ofertą nastąpią jakiekolwiek znaczące zmiany sytuacji przedstawionej w naszych dokumentach załączonych do oferty, natychmiast poinformujemy o nich Zamawiającego.

          6. Do oferty załączamy następujące dokumenty:

          1) ............................................................................................................................................

           

           

           

                                                        ……………………………………………………………………

                  (podpis osoby uprawnionej  do reprezentowani Wykonawcy)                                                                                                           

           

           

                                                                                                                            Załącznik nr 2

           

           

           

          Oświadczenie

          o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

           

           

           

          Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie zapytania ofertowego na sukcesywną  dostawę gazu propanu

          do ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

          oświadczam, że:

          1. Posiadam uprawnienia do wykonywania działalności gospodarczej w zakresie obrotu

               paliwami, na dowód czego dołączamy kserokopię stosownego dokumentu ( koncesji).

          2. Posiadam  niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym

              i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.

          3. Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zadania.

           

           

           

           

           

          ……………………………                                                        .…………………………….

             miejscowość, data                                                                                              podpis Wykonawcy

           

                                                                                                                                                         Załącznik nr 3

           

           

           

           

          Oświadczenie

          dotyczące jakości oferowanego gazu propanu

           

           

           

          Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez …………………………………………………………, w trybie zapytania ofertowego,  na sukcesywną  dostawę gazu propanu do celów grzewczych w sezonie grzewczym 2024/2025  w ilości ok. …………. litrów, oświadczam, że oferowane paliwo spełnia wymagania  określone przez Zamawiającego w zapytaniu ofertowym.

           

           

           

           

           

           

          …………………………….……                                             ……………………………………

                 miejscowość, data                                                                               podpis Wykonawcy

           

           

           

           

          Gromoty, dnia 29.07.2024 r.

          ZAPYTANIE OFERTOWE

           

                   Na podstawie § 5 Regulamin udzielania zamówień publicznych o wartości  nieprzekraczającej równowartości kwoty określonej w art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych na potrzeby Szkoły Podstawowej w Gromotach, dyrektor Zespołu Szkoły Podstawowej w Gromotach  występuje z prośbą o przedstawienie oferty cenowej na zakup biletów miesięcznych dla uczniów w okresie od 02.09.2024r. do 27.06.2025 r.

          Przewozy odbywać się będą w dni nauki szkolnej oraz  w dniach  realizacji zajęć opiekuńczo- wychowawczych w okresie przerwy świątecznej, zimowej i wiosennej przewidzianych
          w przepisach prawa oświatowego  (za wyjątkiem sytuacji szczególnych określonych w projekcie umowy), na zasadzie regularnych przewozów pasażerskich. Usługa powinna być wykonywana poprzez dowożenie dzieci do szkoły i odwożenie do miejsca przystawania autobusu, zgodnie z ustaloną siecią przystanków, oraz zapewnienie warunków bezpieczeństwa i higieny w trakcie wsiadania, wysiadania i przejazdu dzieci autobusem, realizowane przez dodatkową osobę dorosłą (z wyłączeniem kierowcy).

          Szacunkową ilość zamawianych przez szkołę biletów przedstawia załączona poniżej tabelka uwzględniająca podział na odległości dzielące od miejsca wsiadania ucznia do miejsca docelowego – do szkoły.

           

                        Odległość w km

              Planowana         liczba uczniów

          do 5 km

          52

          6-10 km

          7

          11-15 km

          11

            

            

             

           

           

           

           Dane zawarte w tabeli  powinny być traktowane jako dane szacunkowe, które mogą ulec zmianie. Szczegółowe, imienne listy uczniów, dla których zostaną zakupione bilety miesięczne (w rozbiciu na poszczególne przystanki) będą przekazane pisemnie, przed rozpoczęciem każdego miesiąca. Liczby uczniów, dla których  w rzeczywistości zostaną zakupione bilety miesięczne mogą się różnić od prognozowanych liczb uczniów.

                 Zajęcia lekcyjne odbywają się w godzinach 8:00-15.00 i do tych godzin należy dostosować godziny przyjazdu i odjazdu uczniów do i ze szkoły.

           

          Godziny rozwozu:

           I rozwóz o godz. 12.45,

          II rozwóz o godz. 15.00

          Ofertę należy złożyć do dnia 25 sierpnia 2024 r.

           

            W załączeniu:

          1. Formularz ofertowy.

           

           

           

           

          FORMULARZ OFERTOWY

           

          Wykonawca ………………………………………………………………………………………………

          Adres: ……………………………………………………………………………………………………..

          Tel/Fax: ……………………………………………………………………………………………………

          Regon ………………………………………..

          NIP ………………………………………….

          Dla Szkoły Podstawowej w Gromotach, Gromoty 20, 14-204 Rudzienice  

          Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia:

           

           

          Odległość

          w km

          Planowana liczba uczniów

          Wartość biletów miesięcznych netto w zł

          VAT 8%

          Wartość biletów miesięcznych brutto w zł

          do 5 km

          52

           

           

           

          6-10 km

          7

           

           

           

          11-15 km

          11

           

           

           

              

           

           

           

           

          ………………………………….                                                             …………………………………………

          Miejscowość i data                                                                  ( podpis i pieczątka Wykonawcy )

           

           

           

           

           

          Gromoty, dnia 16.08.2023 r.

          ZAPYTANIE OFERTOWE

                           Na podstawie § 5 Regulamin udzielania zamówień publicznych o wartości  nieprzekraczającej równowartości kwoty określonej w art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych na potrzeby Szkoły Podstawowej w Gromotach, dyrektor Zespołu Szkoły Podstawowej w Gromotach  występuje z prośbą o przedstawienie oferty cenowej na zakup biletów miesięcznych dla uczniów w okresie od 04.09.2023r. do 21.06.2024 r.

          Przewozy odbywać się będą w dni nauki szkolnej oraz  w dniach  realizacji zajęć opiekuńczo- wychowawczych w okresie przerwy świątecznej, zimowej i wiosennej przewidzianych
          w przepisach prawa oświatowego  (za wyjątkiem sytuacji szczególnych określonych w projekcie umowy), na zasadzie regularnych przewozów pasażerskich. Usługa powinna być wykonywana poprzez dowożenie dzieci do szkoły i odwożenie do miejsca przystawania autobusu, zgodnie z ustaloną siecią przystanków, oraz zapewnienie warunków bezpieczeństwa i higieny w trakcie wsiadania, wysiadania i przejazdu dzieci autobusem, realizowane przez dodatkową osobę dorosłą (z wyłączeniem kierowcy).

          Szacunkową ilość zamawianych przez szkołę biletów przedstawia załączona poniżej tabelka uwzględniająca podział na odległości dzielące od miejsca wsiadania ucznia do miejsca docelowego – do szkoły.

           

          Odległość w km

          Planowana liczba uczniów

          do 5 km

          52

          6-10 km

          7

          11-15 km

          11

            

              Dane zawarte w tabeli  powinny być traktowane jako dane szacunkowe, które mogą ulec zmianie. Szczegółowe, imienne listy uczniów, dla których zostaną zakupione bilety miesięczne (w rozbiciu na poszczególne przystanki) będą przekazane pisemnie, przed rozpoczęciem każdego miesiąca. Liczby uczniów, dla których  w rzeczywistości zostaną zakupione bilety miesięczne mogą się różnić od prognozowanych liczb uczniów.

                 Zajęcia lekcyjne odbywają się w godzinach 8:00-15.00 i do tych godzin należy dostosować godziny przyjazdu i odjazdu uczniów do i ze szkoły.

           

          Godziny rozwozu:

           I rozwóz o godz. 12.45,

          II rozwóz o godz. 15.00

          Ofertę należy złożyć do dnia 25 sierpnia 2023 r.

           

            W załączeniu:

          1. Formularz ofertowy.

           

           

           

           

          FORMULARZ OFERTOWY

           

          Wykonawca ………………………………………………………………………………………………

          Adres: ……………………………………………………………………………………………………..

          Tel/Fax: ……………………………………………………………………………………………………

          Regon ………………………………………..

          NIP ………………………………………….

          Dla Szkoły Podstawowej w Gromotach, Gromoty 20, 14-204 Rudzienice  

          Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia:

           

          Odległość w km

          Planowana liczba uczniów

          Wartość biletów miesięcznych netto w zł

          VAT 8%

          Wartość biletów miesięcznych brutto w zł

          do 5 km

          52

           

           

           

          6-10 km

          7

           

           

           

          11-15 km

          11

           

           

           

              

           

           

           

           

          ………………………………….                                                             …………………………………………

          Miejscowość i data                                                                  ( podpis i pieczątka Wykonawcy )

           

           Gromoty, dnia 12.08.2022 r.

                                                                                   

                           Na podstawie § 5 Regulamin udzielania zamówień publicznych o wartości  nieprzekraczającej równowartości kwoty określonej w art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych na potrzeby Szkoły Podstawowej w Gromotach, dyrektor Zespołu Szkoły Podstawowej w Gromotach  występuje z prośbą o przedstawienie oferty cenowej na zakup biletów miesięcznych dla uczniów w okresie od 01.09.2022 r. do 23.06.2023 r.

          Przewozy odbywać się będą w dni nauki szkolnej oraz  w dniach  realizacji zajęć opiekuńczo- wychowawczych w okresie przerwy świątecznej, zimowej i wiosennej przewidzianych
          w przepisach prawa oświatowego  (za wyjątkiem sytuacji szczególnych określonych w projekcie umowy), na zasadzie regularnych przewozów pasażerskich. Usługa powinna być wykonywana poprzez dowożenie dzieci do szkoły i odwożenie do miejsca przystawania autobusu, zgodnie z ustaloną siecią przystanków, oraz zapewnienie warunków bezpieczeństwa i higieny w trakcie wsiadania, wysiadania i przejazdu dzieci autobusem, realizowane przez dodatkową osobę dorosłą (z wyłączeniem kierowcy).

          Szacunkową ilość zamawianych przez szkołę biletów przedstawia załączona poniżej tabelka uwzględniająca podział na odległości dzielące od miejsca wsiadania ucznia do miejsca docelowego – do szkoły.

           

          Odległość w km

          Planowana liczba uczniów

          do 5 km

          58

          6-10 km

          6

          11-15 km

          14

            

           

              Dane zawarte w tabeli  powinny być traktowane jako dane szacunkowe, które mogą ulec zmianie. Szczegółowe, imienne listy uczniów, dla których zostaną zakupione bilety miesięczne (w rozbiciu na poszczególne przystanki) będą przekazane pisemnie, przed rozpoczęciem każdego miesiąca. Liczby uczniów, dla których  w rzeczywistości zostaną zakupione bilety miesięczne mogą się różnić od prognozowanych liczb uczniów.

                 Zajęcia lekcyjne odbywają się w godzinach 8:00-15.00 i do tych godzin należy dostosować godziny przyjazdu i odjazdu uczniów do i ze szkoły.

           

          Godziny rozwozu:

           I rozwóz o godz. 12.45,

          II rozwóz o godz. 15.00

          Ofertę należy złożyć do dnia 27 sierpnia 2022 r.

           

            W załączeniu:

          1. Formularz ofertowy.

           

           

           

           

          FORMULARZ OFERTOWY

           

          Wykonawca ………………………………………………………………………………………………

          Adres: ……………………………………………………………………………………………………..

          Tel/Fax: ……………………………………………………………………………………………………

          Regon ………………………………………..

          NIP ………………………………………….

          Dla Szkoły Podstawowej w Gromotach, Gromoty 20, 14-204 Rudzienice  

          Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia:

           

          Odległość w km

          Planowana liczba uczniów

          Wartość biletów miesięcznych netto w zł

          VAT 8%

          Wartość biletów miesięcznych brutto w zł

          do 5 km

          58

           

           

           

          6-10 km

          6

           

           

           

          11-15 km

          14

           

           

           

              

           

           

           

           

          ………………………………….                                       …………………………………………

          Miejscowość i data                                                                  ( podpis i pieczątka Wykonawcy )

           

           

           

           

           

           

           

           Gromoty, 03.11.2021r.

           

           

                                                                                   

                           Na podstawie § 5 Regulamin udzielania zamówień publicznych o wartości  nieprzekraczającej równowartości kwoty określonej w art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych na potrzeby Szkoły Podstawowej w Gromotach, dyrektor Szkoły Podstawowej w Gromotach występuje z prośbą o przedstawienie oferty o wartości 30 000,00 zł na zakup pomocy dydaktycznych w ramach programu "Laboratoria przyszłości" w okresie od 03.11.2021r. do 01.12.2021r.

           

           W załączeniu:

          1. Formularz ofertowy.

           

           

           

           

          FORMULARZ OFERTOWY

           

          Wykonawca ………………………………………………………………………………………………

          Adres: ……………………………………………………………………………………………………..

          Tel/Fax: ……………………………………………………………………………………………………

          Regon ………………………………………..

          NIP ………………………………………….

          Dla Szkoły Podstawowej w Gromotach, Gromoty 20, 14-204 Rudzienice  

          Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia: wyposażenie w  ramach programu "Laboratoria przyszłości"

           

           

           

           Gromoty, dnia 17.08.2021 r.

                                                                                   

                           Na podstawie § 5 Regulamin udzielania zamówień publicznych o wartości  nieprzekraczającej równowartości kwoty określonej w art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych na potrzeby Szkoły Podstawowej w Gromotach, dyrektor Zespołu Szkoły Podstawowej w Gromotach  występuje z prośbą o przedstawienie oferty cenowej na zakup biletów miesięcznych dla uczniów w okresie od 01.09.2021 r. do 24.06.2022 r.

          Przewozy odbywać się będą w dni nauki szkolnej oraz  w dniach  realizacji zajęć opiekuńczo- wychowawczych w okresie przerwy świątecznej, zimowej i wiosennej przewidzianych
          w przepisach prawa oświatowego  (za wyjątkiem sytuacji szczególnych określonych w projekcie umowy), na zasadzie regularnych przewozów pasażerskich. Usługa powinna być wykonywana poprzez dowożenie dzieci do szkoły i odwożenie do miejsca przystawania autobusu, zgodnie z ustaloną siecią przystanków, oraz zapewnienie warunków bezpieczeństwa i higieny w trakcie wsiadania, wysiadania i przejazdu dzieci autobusem, realizowane przez dodatkową osobę dorosłą (z wyłączeniem kierowcy).

          Szacunkową ilość zamawianych przez szkołę biletów przedstawia załączona poniżej tabelka uwzględniająca podział na odległości dzielące od miejsca wsiadania ucznia do miejsca docelowego – do szkoły.

           

          Odległość w km

          Planowana liczba uczniów

          do 5 km

          58

          6-10 km

          6

          11-15 km

          14

            

           

              Dane zawarte w tabeli  powinny być traktowane jako dane szacunkowe, które mogą ulec zmianie. Szczegółowe, imienne listy uczniów, dla których zostaną zakupione bilety miesięczne (w rozbiciu na poszczególne przystanki) będą przekazane pisemnie, przed rozpoczęciem każdego miesiąca. Liczby uczniów, dla których  w rzeczywistości zostaną zakupione bilety miesięczne mogą się różnić od prognozowanych liczb uczniów.

                 Zajęcia lekcyjne odbywają się w godzinach 8:00-15.00 i do tych godzin należy dostosować godziny przyjazdu i odjazdu uczniów do i ze szkoły.

           

          Godziny rozwozu:

           I rozwóz o godz. 12.45,

          II rozwóz o godz. 15.00

          Ofertę należy złożyć do dnia 27 sierpnia 2021 r.

           

            W załączeniu:

          1. Formularz ofertowy.

           

           

           

           

          FORMULARZ OFERTOWY

           

          Wykonawca ………………………………………………………………………………………………

          Adres: ……………………………………………………………………………………………………..

          Tel/Fax: ……………………………………………………………………………………………………

          Regon ………………………………………..

          NIP ………………………………………….

          Dla Szkoły Podstawowej w Gromotach, Gromoty 2014-204 Rudzienice  

          Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia:

           

          Odległość w km

          Planowana liczba uczniów

          Wartość biletów miesięcznych netto w zł

          VAT 8%

          Wartość biletów miesięcznych brutto w zł

          do 5 km

          58

           

           

           

          6-10 km

          6

           

           

           

          11-15 km

          14

           

           

           

              

           

           

           

           

          ………………………………….                                       …………………………………………

          Miejscowość i data                                                                  ( podpis i pieczątka Wykonawcy )